Hieronder treft u het formulier aan waarmee u uw bank opdracht geeft tot een periodieke overschrijving ten behoeve van Stichting Kid Survivors. Het formulier graag uitprinten, invullen en ondertekenen. Hierna kunt u het afgeven bij uw bank (bakje betaalopdrachten) of naar ons opsturen. Alvast enorm bedankt.

Naam van uw bank:............................................................

Adres van uw bank: ..............................................................

Hierbij geef ik u opdracht tot een nieuwe periodieke overschrijving.

Over uzelf:

bank / gironummer:                                                 Telefoonnummer:

Voorletter(s) en naam:

Adres:

Postcode en plaats:

Gegevens:

Over te schrijven bedrag: .............. euro                  Naar rekening: 3317603

Begunstigde: Stichting Kid Survivors, Almere

Betaalperiode:    0 Per maand      0 Per kwartaal      0 Per half jaar      0 Per jaar   

Wilt u een korte mededeling plaatsen:

Welke ingangsdatum wilt u:  

Handtekening: